乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤,毫不夸张地说,是女性朋友最大的“红颜杀手”。几乎每隔一段时间,就有名人被其夺去生命的新闻见诸报端,如演员陈晓旭、歌手姚贝娜、阿桑等。 在我国,每1万个女性中约有4个患有乳腺癌,每年因其死亡的女性达 7万人。但事实上,尽管乳腺癌死亡率高,它仍然是可防可治的。那么,早期乳腺癌能100%治愈吗?如果不幸罹患乳腺癌或疑似乳腺癌后,该怎样就诊?乳腺癌手术有哪几种?乳腺癌术后治疗方法有哪些? 一:早期乳腺癌能100%治愈吗?美国最新的统计数据显示,接近90%的乳腺癌患者是在早期被发现,只有不到10%的患者在初诊时即有远处转移,所以如果能早期发现,大部分患者有很大机会能被治愈。 而对于早期乳腺癌能不能被治愈,与肿瘤的分期分型相关。 乳腺癌的分期是根据肿瘤的大小、淋巴结是否转移及转移数目、以及是否有远处器官转移等三者综合分析来决定的。分期越早,预后更好。在既往的一些统计中可以看到,Ⅰ期的乳腺癌,预后非常好,5年生存率在95%以上,甚至高达99%。 乳腺癌的分型,更加重视的是分子分型,临床分期与分子分型结合,才能更好地判断患者的5年生存率以及复发风险。例如三阴乳腺癌预后相对更差一些,三阴乳腺癌即便是Ⅰ期,它的5年的生存率也只有85%左右,因此临床分期很重要,分子分型可能更重要。 临床上根据免疫组化雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体-2(Her-2)的表达水平可以将乳腺癌分为四大类,前两类是和ER、PR表达有关系的,这两类患者被统称为内分泌敏感型乳腺癌,这个类型乳腺癌在所有乳腺癌中占比达70%左右,是最常见的类型。第三个类型是Her-2过表达型,无论ER、PR阳性还是阴性,只要Her-2阳性,就统称为Her-2过表达型,这一类型虽然预后相对较差,但最近几年涌现了很多相应的靶向治疗药物,所以它的5年生存率在逐年好转。 第四个类型就是之前提到的三阴性乳腺癌,这部分患者无论是ER、PR还是Her-2靶点都没有表达,都是阴性,所以内分泌和靶向治疗都不能使患者从中获益。相信未来随着更多的受体或者靶点被发现之后,将会有更加针对性的治疗方向。 所以对于早期乳腺癌,在初诊时,需要根据肿瘤的分期分型,来决定后续的治疗方向。 二、如果不幸罹患乳腺癌或疑似乳腺癌后,该怎样就诊?患者在体检或者在自我检查中发现肿块,到医院后,医生首先第一步会询问病史、症状,了解患者本人既往有无高危因素,如是否有过胸部放疗,是否有过乳腺肿块,是否生育,是否绝经特别晚,以及家族史等等相关危险因素;第二步是查体,检查肿块,以及同侧腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结情况;第三步是检查,根据具体情况做B超、钼靶、磁共振等检查,若影像学检查报告BI-RADS分级达到4级,就需要进一步行活检穿刺,从病理层面来确诊是否为乳腺癌,是哪一种类型的乳腺癌。对于肿瘤直径超过3厘米甚至5厘米的患者,需先行药物治疗,让肿瘤缩小后再手术,3厘米以下的患者,可以直接手术。 如果患者有淋巴结转移,还需B超引导下细针穿刺细胞学检查来了解淋巴结转移情况。 三、乳腺癌手术有哪几种?随着临床研究的进展,现在乳腺癌手术范围是越做越小,小到合适就好,而不是像过去一样,即使肿瘤只有一公分,也会全切。目前临床上乳腺癌手术主要分为两种类型。 第一种是乳房切除术,第二种是保乳术。保乳术包括保留乳头乳晕、乳房皮肤,通过假体填充或者自体组织填充的方式,达到与对侧乳房同样的外观。 包括腋窝淋巴结,现在也不是一扫了之,而是主张先行前哨淋巴结活检术,如果前哨淋巴结未发现转移,则不必行腋窝淋巴结清扫,即便有1~2个淋巴结转移,也可以术后不清扫,通过放疗来达到等同于清扫的效果,在远期并发症方面还优于手术清扫。 哪些患者不适合做保乳手术?例如:肿瘤离乳头乳晕特别近、病灶多而且分散、切除后乳腺外观达不到美容要求、保乳手术中切缘阳性的患者等等,都不建议行保乳手术。对于不适合保乳术的患者还需要切除乳房,可以二期整形来重建乳房。 从乳腺外科领域来讲,乳腺癌的手术方式,一是往小的方向发展,二是要往美的方向发展。乳腺外科医生能够做的,就是通过一些新的技术和新的材料来达到小和美这两个共同目的。 四、乳腺癌术后治疗方法有哪些? 术后的治疗统称为辅助治疗,包括化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。绝大多数分期较晚,例如2期和3期的患者,同时病理类型是Her-2阳性或者三阴性的患者,基本上都需接受化疗。相对较早的激素受体阳性患者,可能有机会豁免化疗,通过内分泌治疗达到抑制肿瘤复发的目的。 对于激素受体阳性的患者,既要避免过度治疗,又要确保不因豁免某个治疗而导致复发转移,可以应用多基因检测技术来推算远处复发风险。如果基因检测是低危,50岁以上患者可以放心豁免化疗。即便有些淋巴结阳性,现在也有证据可以豁免化疗。但对于年龄相对较轻,同时基因检测分值相对较高的患者,仍然能够从化疗当中明显获益。 对于Her-2阳性患者,肿瘤直径大于0.5公分,需要接受化疗联合靶向治疗。靶向治疗也分为单一靶向药物和联用两个靶向药物强化的模式,这需要充分结合患者的具体情况进行个体化考量。 对于三阴乳腺癌患者,几乎所有患者都会推荐辅助化疗强化方案。 此外,对于激素受体阳性的患者,另外一个考量是,是否需要内分泌治疗。内分泌治疗分为绝经前和绝经后,绝经前相对高危的患者需要卵巢功能抑制加口服药物,绝经后患者一般只需口服药物。目前的证据显示,对于绝经前患者,如果是高危,打的抑制卵巢功能的针是需要5年的治疗。绝经后的患者目前有越来越多的证据,建议在5年既往认知的标准治疗基础上,对于一些高危的患者可以后续添加差不多8~10年的治疗,来进一步降低复发的风险。 最后需要强调的是,在乳腺癌的治疗上,手术只是完成了百米跑步中的50米,剩余50米更要走好,才能平安到达。所以罹患乳腺癌经规范治疗之后,一定要定期随访复查,即便是不幸出现了复发转移,只要发现的早,依然有大把武器可以用,有大量有效的治疗方式可以控制疾病发展,以期获得疾病治愈。
正常乳腺的上皮细胞含有多种激素受体,如雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、泌乳素受体等。当乳腺组织细胞发生癌变时,激素受体可能丢失也可能保留。当激素受体被保留时,肿瘤细胞的生长和增殖受激素水平的影响,称为激素依赖型乳腺癌;当肿瘤细胞的激素受体减少或丢失时,其生长不受激素的控制与调节,则称为非激素依赖型乳腺癌。促进激素依赖型乳腺癌生长的主要激素为雌激素。乳腺癌内分泌治疗的原理就是通过阻断雌激素产生,或通过与雌激素竞争癌细胞上的受体,进而抑制乳腺癌细胞的生长。研究发现,乳腺癌患者多数为激素依赖型,该类患者对内分泌药物敏感,因此内分泌治疗是早期雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性乳腺癌患者术后辅助治疗非常有效的治疗手段。大多数内分泌治疗药物均为口服给药,且每天一次,可以长时间维持治疗,治疗耐受性较好,患者生活质量较高。目前循证医学证据支持乳腺癌术后内分泌治疗的时限是5~10年。
靶向治疗,是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点的治疗方式(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。分子靶向治疗以病变细胞为靶点,避开正常细胞,因此能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞,分清“敌我”,减少对正常组织的损伤,因而毒性低,疗效好。相比手术、化疗和放疗这三大传统治疗而言更具有“治本”的功效。已证实,HER-2(人类表皮生长因子受体2)在乳腺癌的增殖和转移过程中起了非常重要的作用。有HER-2过度表达的乳腺癌恶性程度更高,因此相对更容易发生复发和转移。目前在中国已经有多个可用于治疗HER2阳性乳腺癌的药物。多项大型国际研究均证实,HER-2阳性乳腺癌患者应用靶向治疗后,可明显降低复发转移的风险,延长生存时间。
化疗是化学药物治疗的简称,广义的化疗包括各种疾病的化学药物治疗,狭义的化疗仅指肿瘤的化学药物治疗。目前化疗的概念一般理解为肿瘤的化疗。那么, 什么是化疗呢?化疗是一种通过使用化学药物杀伤身体各处的肿瘤细胞,抑制肿瘤细胞生长繁殖的治疗方式,它对原发灶肿瘤、复发转移的肿瘤均有治疗作用,属于全身治疗。虽然化疗也会损伤正常细胞,但是化疗治疗癌症的功绩是不容抹杀的。根据实施阶段的不同,化疗可分为新辅助化疗和术后辅助化疗。新辅助化疗也称为术前化疗,它是对于那些本来不能接受手术的患者先进行化疗,使肿瘤病灶缩小,然后再行手术切除。它目的在于:(1)消灭微小转移灶,防止癌细胞通过血行播散(2)缩小原发肿瘤,降低临床分期(3)根据原发肿瘤对化疗的反应情况可判断预后,并为术后选择合适的治疗方法提供依据。术后辅助化疗的目的是消灭体内可能已存在的微小转移灶或微小残余病灶,提高疗效,延长患者无病生存期和总生存期。目前乳腺癌的常用化疗药物有:蒽环类药物:如表柔比星、多柔比星紫杉类药物:如紫杉醇、多西他赛抗代谢类药物:如卡培他滨、吉西他滨其他微管抑制药物:如长春瑞滨及其他药物如环磷酰胺、顺铂、5-氟尿嘧啶等。其中蒽环类和紫杉类是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药物。近十年来,新的化疗药物和化疗方案的出现,使得乳腺癌的治疗效果得到了很大提高。虽然,许多人一听到化疗这两个字就望而生怯,担心化疗会使人体衰弱加速死亡。实际上这是不正确的,化疗药物可能引起的不良反应大多是恶心、食欲下降及呕吐等消化道反应,这是短暂的过程,只要化疗期间及出院后注意预防及对症处理多数病人反应还是比较轻微的。而且现在已与十几年前的医疗情势不同,止吐药物早已更新换代,所以做到合理的使用这些药物多数患者并无明显严重反应。
目前乳腺癌的治疗包括:手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。1、手术治疗手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段。改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要术式,手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展,包括保乳术和前哨淋巴结活检术。2、放疗放疗是应用高能量射线照射肿瘤,使癌细胞的代谢和生长收到抑制,导致癌细胞破坏、灭亡,从而达到使癌细胞丧失增殖能力和清除癌细胞的目的。放疗主要用于乳腺癌根治术前或术后的辅助治疗,以及晚期乳腺癌的姑息性治疗。3、化疗化疗是指通过静脉点滴或口服的方式,使化疗药物(抗肿瘤药物)随着血流到达身体各部以杀死肿瘤细胞的一种治疗手段。且化疗能诱导肿瘤细胞发生凋亡,抑制其增殖。4、内分泌治疗雌激素可刺激乳腺癌细胞的生长。乳腺癌内分泌治疗(即激素治疗)通过阻断雌激素产生,或通过与雌激素竞争癌细胞上的受体,进而抑制乳腺癌细胞的生长。 5、分子靶向治疗分子靶向治疗,是将肿瘤细胞表达而正常细胞较少表达或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点,以最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞伤害较小的治疗模式。目前乳腺癌的治疗技术已取得很多进展,手术切除仍是乳腺癌主要的治疗手段,个体化综合治疗和分子靶向药物治疗是未来乳腺癌临床研究的主要方向。随着分型的细化将会有更有效的针对性治疗策略,为乳腺癌的临床治疗提供指导。
很多患者认为手术将肿瘤切掉就是治愈了,其实这种认识是不对的;手术只是乳腺癌治疗的一部分,而非全部。手术切除的只是我们肉眼可见的肿瘤,临床中肉眼可见的肿瘤多在1厘米以上,这样大的肿瘤至少含有109个癌细胞。小于这个数量的病灶用现有的检查手段还不能发现;此外,经过手术治疗虽然可以将局部癌灶切除干净,但血液系统、淋巴系统甚至器官中可能仍有微小的转移病灶,这种转移灶现在还无法用一种方法检测出来,所以肿瘤仍有复发或转移的可能。而一旦复发转移,治愈的可能性就会大大降低1。因此,医生在手术后根据患者发生转移风险的可能性,并根据患者的年龄、激素受体的情况等选择是否需要辅助治疗,并从化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等方式中选择合适的治疗方案。一般情况下,年龄超过70岁伴有雌孕激素受体阳性者,除有特殊情况外,一般不适合化疗。激素受体阳性者可以应用内分泌治疗,而激素受体阴性者可以用化疗,淋巴结有转移者则一般需接受化疗,HER-2阳性患者可考虑选择靶向治疗作为术后辅助治疗2-3。因此,术后的辅助治疗对于降低复发及转移的几率,改善预后,提高患者生活质量具有重要的作用。
早期乳腺癌保乳手术加放疗可以使局部控制率达到与根治术相似的疗效1。但并不是所有的乳腺癌患者都适合保乳手术,有研究发现约有21%患者不适合行保乳手术2。因此,选用保乳手术必须满足一定的条件3。符合保乳手术的患者有哪些?2019年《CSCO乳腺癌诊疗指南》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》两大指南推荐保乳治疗主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者,这类患者包括3:(1)临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌:肿瘤大小属于T1和T2分期,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶,假定是来源于同一个肿瘤),也可以进行保乳手术。(2)Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外):经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑不适合行保乳手术的患者有哪些呢? 保乳手术绝对禁忌症患者包括3:(1) 妊娠期间放疗。对于妊娠期间妇女,保乳手术可以在妊娠期完成,放疗可以在分娩后进行(2) 病变范围广泛或多处可见恶性钙化灶,且手术难以切除干净或术后难以保持理想的乳房外形(3)肿瘤经局部大范围切除后,仍有病灶存留,再次切除后仍不能保证切除干净的患者(4)患者拒绝行保留乳房手术(5)炎性乳腺癌保乳手术相对禁忌症患者包括3:(1)患有硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病的患者,放疗临床疗效比较差(2)同一侧乳房曾接受过放疗的患者,需要知道使用过的放疗方案(3)肿瘤直径大于5cm(4)侵犯乳头(5)影像学显示多中心病灶(多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶,或病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶)(6)经检测具有易患乳腺癌倾向,保乳术后同侧乳房复发风险增加的患者
传统的乳腺外科手术,在治病去瘤的同时,往往会留下明显的外部创伤,对乳腺组织内部的创伤也很大。尤其对于未婚未育的女性,会带来严重的生理和心理痛苦。针对这一情况,我们乳腺外科引进了目前世界最新型号的麦默通(Mammotome)乳房微创旋切系统,结合医学与美学双重学科,让患者体验无疤痕的乳腺肿块切除治疗,开辟了一条极具人性化的乳腺微创手术方式。麦默通旋切术是一种安全、有效、准确的乳腺微创治疗和诊断的方法,它是在超声或钼钯立体定位引导下,通过计算机控制的真空辅助高速旋切设备,用于乳腺肿块(肿瘤)的微创治疗或活检。由于它能够在影像引导下实施乳腺的微创切除治疗,对乳房可疑病灶可通过2-3mm的穿刺针孔进行完整切除,获取可靠的病理组织学标本,从而能够切除临床无法触及或手术难以切除的乳腺异常病变,大大提高了早期乳腺癌的诊断准确性。用麦默通切除乳腺肿块后无需缝合,不但外部瘢痕小并且内部瘢痕也小,对乳腺再发生肿块的诊断影响小。第二天即可正常的工作、生活,避免了传统开刀手术的痛苦及对乳房外形的破坏,以及内部留下的瘢痕对以后检查、诊断的影响。麦默通手术适应症:乳腺纤维瘤,乳腺结节,乳腺微小钙化,乳腺密度不对称,乳腺多灶性病变等。麦默通手术结合我们乳腺外科业已成熟开展的超细纤维乳管镜检查及定位技术,三维钼靶定位针穿刺等微创乳腺手术的“新式武器”,已经可以演绎真正的微创无痕。
预防乳腺癌的七大法则: 一、避免过量吸烟(每天不得超过5支)和过量饮酒(每天不超过相当于半升的色酒)。 二、每月自我触摸乳房一次,稍有怀疑即请妇科医生做检查。 三、遵守自然节律,避免用药物催产。 四、避免过量服用和长期服用一些可能造成致癌危险的药,如抗抑郁药、抗组胺药、利尿剂、止吐药、降压药和安眠药等。 五、进行经常性的身体锻炼。每周坚持4次体育锻炼,患乳腺癌的危险可减少50%。体育锻炼还可以避免造成免疫功能下降的肥胖、激素失衡等。 六、为限制荷尔蒙过量,一生不可常服用避孕药。建议开始性生活时使用安全套,生一个孩子后最好用避孕工具。 七、注意饮食,多食用植物油,少食最好不食动物油和人造奶油。多吃活鱼、水果和蔬菜,每餐喝茶和少量色酒。
为什么要进行乳房的自我检查?在临床就诊的病人中,有80%的病人是偶然在洗澡或更衣时无意中发现乳房有肿物和其它问题而就医的。乳腺自我检查是指女性自己对乳房的定期或不定期的自我检查,自我检查可及时发现乳房的异常情况,及时就诊,从而可以发现一些乳腺疾病,特别是可以早期发现乳腺癌。对可触及肿物的乳腺癌,可以通过定期的自我检查而发现早期的,如无定期的自我检查,等到出现症状时就诊,大多已处于Ⅱ、Ⅲ期,有的乳腺癌患者就诊时已经失去了根治的希望。如果早期发现Ⅰ期乳腺癌,术后五年生存率可达90%以上。广大妇女要学会乳腺的自我检查的方法,做到对乳房的正确检查,这样才能早发现乳腺疾病,早治疗。如何做乳腺的自我检查?一、自查乳房的体位1、洗澡时检查乳房:洗澡时,皮肤表面潮湿,擦了肥皂后皮肤滑润,这有利于发现异常情况,此时用右手检查(触摸)左乳,注意有无局部增厚或肿块。2、在镜前检查乳房,检查时选择光线明亮的地方,脱去上衣和乳罩,充分暴露两侧乳房,面对镜子。检查时将两上肢举起,注意乳房有没有局部隆起、凹陷以及乳头有无改变,然后将两手叉腰,用力撑在腰髋部,使胸肌紧张后检查乳房有无变化,检查时,要特别注意两侧乳腺是否对称,对于不对称的改变,应高度重视。3、躺在床上平卧时检查乳房:躺下平卧,假如检查右侧乳房则在右侧肩背部垫一个小薄枕头,将右手枕在头下这样可使乳腺组织比较均匀地暴露,便于检查。检查左乳时,用右手四指靠拢,放平,轻轻触按乳房,手指按一定方向,顺序检查,做圆周运动。二、检查的时间在检查之前需注意选定一个日期,最好在两次月经的中期检查。因为此时乳房充血量少、柔软,较容易摸到肿块。三、自查乳房手指正确的检查手法是用并拢的手指轻轻触按乳房,不能用手抓捏,否则易将正常乳腺组织误认为肿块。触摸时手掌要平伸,四指并拢,用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房。四、乳房视诊内容:首先要看自己的两个乳房是否对称,皮肤的色泽有无改变,乳头是否有内陷或溢液。1、乳房外形:脱去上衣,面对镜子,双臂叉腰或上举过头,反数次,观察乳房外形轮廓是否完整对称,有无轮廓的异常。正常乳房具有完整的弧形轮廓,这种弧形的任何异常改变都应重视。2、乳房的皮肤:注意观察乳房的皮肤是否光滑,色泽是否正常,皮肤有无静脉扩张和水肿,皮肤有无点状凹陷(或称橘皮样变)及区域性凹陷(酒窝征)存在。3、乳头:察看两侧乳头高度是否在一条水平线上,两侧乳头、乳晕的颜色是否一样,乳头的皮肤有无脱落或糜烂,乳头是否抬高或有回缩现象。4、胸壁:从乳头的外上方至乳头的内下方的胸壁是否有较大的暗褐色病样突起存在,要考虑可能是副乳头或副乳房。五、自查触摸乳房的次序由乳房的外上、外下、内下、内上区域,最后是乳房中间的乳头及乳晕区,由于乳房的外上部分可延伸至腋下,检查时不能忽略了乳房的角状突出部分。小的肿块不易被触摸到,检查时可用左手托住乳房,用右手扪查。乳房下部的肿块常被下垂的乳房所掩盖,可托起乳房或平卧举臂,用另一手扪查,深部肿块如扪按不到时,也可采取前弓腰位检查。最后挤压乳头,注意有无液体流出,再用同样的方法检查两侧腋窝,注意有无肿大的淋巴结,这样就完成了乳腺的自我检查。触摸就是要发现乳房内是否有肿块。在触摸过程中如发现异常情况,应及时到医院就诊。本文系葛睿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。